蛛网膜下腔出血怎么导致的（蛛网膜下腔出血怎么办）

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蛛网膜下腔出血，SAH)是一种急性出血性脑血管疾病，由脑底部或脑表面和脊髓的血管破裂引起。血液直接流入蛛网膜下腔，也称为原发性蛛网膜下腔出血。常见原因有脑动脉畸形、动脉瘤、血液病等。

疾病简介

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种急性出血性脑血管疾病，由脑底部或脑表面和脊髓的血管破裂引起。血液直接流入SAH，也称为原发性SAH。此外，在危重临床中，还可见到脑实质内的血液、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等突破脑组织，流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血约占急性卒中的10%，占出血性卒中的20%。

病因学和病理学

任何能引起脑出血的病因也可引起此病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化、摩亚-摩亚病、血液病最为常见。它经常发生在你情绪激动或用力过度的时候。动脉瘤好发于基底动脉环的大动脉分支，尤其是环的前半段。动静脉畸形多位于大脑半球的大脑中动脉分布区。当破裂的血液流入脑蛛网膜下腔时，颅腔内容物增多，压力升高，脑血管痉挛继发。后者是由于出血后的血凝块和血管壁周围纤维索的牵拉(机械因素)，血管壁平滑肌细胞之间形成的神经肌肉接头产生广泛的缺血性损伤和水肿。此外，大量积血或血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的沟，使脑脊液重吸收受阻，从而引起急性交通性脑积水，引起颅内压急剧升高，进一步减少脑血流量，加重脑水肿，甚至导致脑疝的形成。以上均可使患者在病情稳定好转后，再次出现意识障碍或局限性神经症状。

血液进入蛛网膜下腔后，血染脑脊液可刺激血管、脑膜、神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。大脑表面经常被薄凝块覆盖，有时可以发现破裂的动脉瘤或血管。随着时间的推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜出现锈迹，并有不同程度的粘连。如果沟内红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间沟重新开放，就可以恢复脑脊液的重吸收。

临床表现

它可以发生在所有年龄，尤其是在年轻的成年人。大多数在情绪激动或用力时急性发作，有些患者可能有反复头痛的病史。

1.头痛呕吐：突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、出冷汗。如果头痛局限在某个地方，就有局限意义。比如前部头痛表示幕上痛和大脑半球痛(单侧痛)，后部头痛表示后颅窝病变。

2.意识障碍和精神症状：大多数患者无意识，但他们可能会激动。危重患者可出现不同程度的谵妄、意识不清和昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

3.脑膜刺激征：中青年患者常见且明显，伴有颈背痛。老年人、早期出血者或深度昏迷者可能没有脑膜刺激征。

4.其他临床症状：如低烧、腰腿痛等。我们还可以看到偏瘫、视力障碍、脑神经麻痹、、、、视网膜出血和视乳头水肿。此外，还可并发上消化道出血和呼吸道感染。

5.实验室检查：腰椎穿刺后常出现颅内压增高，早期脑脊液带血，3 ~ 4天后开始发黄。在疾病的初始阶段，一些患者的外周血白细胞可增加，其中大多数是ar

1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一种重要而严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天内急性或亚急性脑室扩大引起的脑积水。使脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，它阻断了脑脊液的循环，导致颅内压突然升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。出现急性梗阻性脑积水。这表明预后不良。若早期发现双侧脑室扩张，腰椎穿刺压力可能不高，提示急性梗阻性脑积水应立即引流，有时可转危为安。

急性脑积水除头痛剧烈、呕吐频繁、脑膜刺激外，还常表现为意识障碍加重等颅内高压。尤其是蛛网膜下腔出血后3天内，逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、光反射减弱或消失等恶化。

2.正常压力性脑积水(NPH):指蛛网膜下腔出血后数周或数年脑室扩大。是由多种原因引起的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。

正常颅内压脑积水的发病机制是，任何人只要能阻断脑脊液正常流向脑室系统外的上矢状窦，即在基底脑池或脑凸面，均可引起正常颅内压脑积水。颅内压正常的脑积水的三个主要症状是精神障碍、步态异常和尿失禁。人格改变、癫痫、锥体外系症状、强抓握反射、吮吸反射等。也可能发生。双下肢晚期中枢性瘫痪。

诊断和鉴别

诊断基础

本病诊断容易，如突发剧烈头痛呕吐、面色苍白、出冷汗、脑膜刺激征阳性、血性脑脊液或头颅CT显示颅底各种池、脑纵裂、脑沟积血等。少数患者，尤其是老年人，无头痛等明显临床症状，应注意避免漏诊，及时腰椎穿刺或头颅CT检查可明确诊断。

病史、神经系统检查、脑血管造影和头颅CT检查有助于诊断病因和鉴别诊断。除其他脑血管疾病外，还应与下列疾病相鉴别：脑膜炎：有全身中毒症状，有一定病程，脑脊液有炎症性改变。脑静脉窦血栓形成：大多在分娩后或发病前有感染史。

　　症状特点

　　蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。

　　1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。

　　2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重;多伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。

　　3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

　　辅助检查

　　1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。

　　2、脑脊液(CSF)检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。

　　3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。

　　(1)脑血管造影(DSA)：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95％，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。

　　(2)CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA)：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

　　4、其他：经颅超声多普勒(TCD)动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(CVS)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法;局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。

　　疾病治疗

　　治疗原则

　　蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。

　　对症治疗

　　1、 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周(避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等)。

　　2、镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。

　　3、调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平;既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。

　　4、抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。

　　5、纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。

　　降低颅内压

　　SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。

　　止血及预防再出血

　　用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。

　　6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5％～10％GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。

　　止血芳酸(PAMBA)：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。

　　为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。

　　防治脑血管痉挛

　　钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

　　扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。

　　脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周;可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。

　　判定动脉瘤的部位

　　1、出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。

　　2、鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。

　　3、外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。

　　4、额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。

　　怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。

　　再出血：减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使 蛛网膜下腔出血

　　用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。

　　低钠血症：SAH后低血钠一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。低血钠通常轻微不足以产生症状。处理：

　　(1)对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正。

　　(2)SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。避免使用低渗液体，因其会导致低血钠;不要通过限制液体治疗低血钠。

　　发病紧急处理

　　蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：

　　1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊;

　　2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道;

　　3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗;

　　4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施：

　　5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息;

　　6、运送过程中尽量避免震动;

　　7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液;头颅CT或腰椎穿刺可确认;

　　8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治;

　　9、随时注意血压变化;

　　10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。

　　蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可 大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。

　　中医分证论治

　　肝风内动，肝阳暴亢

　　(1)治法：镇肝熄风，平肝潜阳。

　　(2)方剂：镇肝熄风汤加减。

　　(3)组成：怀牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎20g(先煎)，生龟甲30g(先煎)，白芍药16g，玄参10g，天门冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。

　　(4)备选方：羚角钩藤汤，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，口噤不开者。山羊角30g(先煎)，钩藤6g(后下)，白芍药15g，丹皮10g，菊花10g，栀子10g，黄芩10g，牛膝15g，生地黄15g，石决明30g(先煎)，生甘草6g。

　　(5)加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g;谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g;大便秘结者加大黄6g、玄明粉15g(包煎);抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉4g;若痰多黄稠者，加胆南星12g、竹沥10ml。

　　(6)临证事宜：本方重在镇肝潜阳熄风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。

　　肝肾不足，虚火上扰

　　(1)治法：滋补肝肾，清热降火。

　　(2)方剂：知柏地黄丸加减。

　　(3)组成：知母lOg，黄柏10g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黄20g，茯苓15g，泽泻15g。

　　(4)备选方：杞菊地黄汤，适用于肝。肾阴虚，眼干目涩、头部空痛者。熟地黄20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，丹皮10g，泽泻20g，蒲黄10g，茯苓20g，旱莲草10g，女贞子15g。

　　(5)加减：目干眼涩，虚热较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、银柴胡、青蒿各15g;颈项强直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蚕8g;心烦失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒枣仁各15g，黄连4g，阿胶12g;血虚兼见血瘀、舌质黯或瘀点者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。

　　(6)临证事宜：本方重在滋阴清热降火，若头痛面白而恶寒，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，阴损及阳，治宜温肾健脾，回阳救逆，养血填精。

　　痰浊内阻，清窍蒙蔽

　　(1)治法：涤痰通窍，化浊开闭。

　　(2)方剂：涤痰汤加减。

　　(3)组成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g。

　　(4)备选方：温胆汤，适用于痰热内闭清窍者。法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳实15g，黄芩10g，生大黄6g(后下)，钩藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。

　　(5)加减：痰热明显者加黄芩12g、生大黄6g、天竺黄12g;纳谷不香者加炒白术10g、鸡内金4g、炒谷麦芽各15g;痰多清稀者加苍术、厚朴各12g;颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明30g(先煎)，僵蚕8g。

　　(6)临证事宜：痰浊蕴久化热，症见口苦，大便干结，苔黄腻，脉滑数，治宜清热燥湿，化痰行气。肝郁气滞，瘀血阻络

　　(1)治法：疏肝解郁，行气活血化瘀。

　　(2)方剂：血府逐瘀汤加减。

　　(3)组成：柴胡lOg，枳壳15g，桔梗10g，牛膝15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g，桃仁10g，红花15g，甘草5g。

　　(4)备选方：通窍活血汤，适用于瘀血阻窍，头痛部位固定如针刺者，当归15g，怀牛膝15g，川芎10g，赤芍1

　　疾病预后

　　脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

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